Zorgverzekeraars hebben vorig jaar aanzienlijk minder fraudezaken ontdekt. Terwijl de maatschappelijke discussie over zorgfraude heftiger werd, daalde het aantal vastgestelde fraudezaken met naar schatting de helft. Verzekeraars worden geconfronteerd met steeds ingewikkelder fraudezaken. Fraudebestrijding krijgt daarnaast niet overal even hoge prioriteit.
Volgens voorlopige cijfers van Zorgverzekeraars Nederland is vorig jaar door de aangesloten zorgverzekeraars voor 3,7 miljoen euro aan ‘echte’ fraude gemeld, tegen 7,7 miljoen het jaar ervoor.
Nederlandse zorgverzekeraars hebben samen tachtig fraudebestrijders in dienst die 90 miljard aan zorguitgaven controleren. De kleinste Nederlandse zorgverzekeraar, DSW, heeft slechts 2,5 procent van de markt en vijf fraudeonderzoekers. Het bedrijf tekende vorig jaar voor 1,5 miljoen euro en is daarmee veruit de succesvolste speurder.
Als de vangst van de kleine verzekeraar representatief is voor de branche, zou jaarlijks voor 60 miljoen aan fraude te achterhalen zijn. In werkelijkheid is dat veel minder. De fraude die zorgverzekeraars achterhalen, schommelt sinds 2008 rond 7 miljoen euro per jaar. Dat bedrag valt in het niet bij de totale zorgkosten.
Pgb en ggz
De koepel van zorgverzekeraars wil niet ingaan op de daling, omdat de getallen pas volgende week definitief vaststaan. Volgens de voorlopige cijfers was het gemiddelde bedrag van de fraude vorig jaar 25 duizend euro. Dat is 5.000 euro meer dan het jaar ervoor. 80 procent van de gemelde fraudezaken betreft misbruik van persoonsgebonden budgetten (pgb’s) en in de ggz-zorg, zoals bij psychosociale hulpverlening en in de verslaafdenzorg.
De grote verzekeraars Achmea, VGZ en Menzis – samen 70 procent van de markt – willen nog niet kwijt hoeveel zorgfraude ze vorig jaar hebben achterhaald. Bij CZ gaat het om meer dan een miljoen, zegt de woordvoerster.
Alle verzekeraars zeggen meer dan voorheen fraude te ondervangen ‘aan de voordeur’: bij het eerste signaal, nog voor dit zich kan ontwikkelen tot een fraudezaak. ‘Als er sprake is van een daling, kan dat ook daardoor worden veroorzaakt’, aldus CZ.
Onterechte declaraties
Verzekeraars spreken alleen van fraude als kan worden bewezen dat iemand bewust een regel heeft overtreden om er financieel beter van te worden. Los daarvan achterhalen verzekeraars veel ‘onterechte declaraties’ – daarbij kan geld worden teruggevorderd, maar geen opzet worden bewezen. Te denken valt aan ziekenhuizen die verkeerde codes gebruiken of behandelingen dubbel declareren. In 2011 werd voor 167 miljoen aan dit soort verschrijvingen teruggehaald.
Twee jaar geleden wezen de verzekeraars voor 2,1 miljard aan nota’s af omdat verzekerden geen recht meer zouden hebben op vergoeding, de nota al ingediend zou zijn of er geen behandelovereenkomst was met de zorgverlener. Later werd daarvan 56 procent alsnog volgens de regels gedeclareerd. De overige 800 miljoen werd niet uitgekeerd, maar dat heeft volgens de verzekeraars niets te maken met fraude.
Bron: Volkskrant