In opdracht van de staatssecretaris van VWS, Martin van Rijn, verscherpt het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) met ingang van 1 december het toezicht op zorgaanbieders die indicatiebesluiten voorbereiden. Het CIZ gaat deze voorbereiding dieper, breder en vaker toetsen, en gaat sneller over tot maatregelen wanneer een zorgaanbieder onjuiste indicatie-adviezen voorbereidt. In totaal hebben circa 2200 zorgaanbieders van het CIZ toestemming gekregen om besluiten over de inzet van AWBZ-zorg voor te bereiden. Het gaat daarbij vooral om zorg aan ouderen en langdurig zieken.
Het onderzoek naar upcoding door zorgaanbieders vormt de aanleiding voor het verscherpte toezicht. Dit onderzoek werd door het CIZ in opdracht van VWS in september uitgevoerd. De belangrijkste conclusie was dat in 23% van de indicatiestellingen door zorgaanbieders sprake is van upcoding. Met upcoding wordt de zorgbehoefte van de cliënt zwaarder voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is. In 4% is vastgesteld dat de zorgaanbieder een lagere zorgzwaarte heeft geconstateerd. In veruit de meeste (73%) van door zorgaanbieders voorbereide besluiten, werd een juiste indicatie gesteld of was de mate van afwijking verwaarloosbaar. Met de maatregelen wil het CIZ oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden tegengaan. Upcoding is niet automatisch fraude. Om fraude te kunnen vaststellen is uitgebreider onderzoek nodig.
CIZ neemt vijf maatregelen
Het CIZ verscherpt het toezicht en handhaving met vijf maatregelen.
-
Per 1 december 2013 worden ook de indicatiemeldingen 80+ getoetst. Dit gebeurt steekproefsgewijs en thematisch achteraf, gemiddeld 30%. Onjuiste besluiten kunnen worden herzien vanaf 1 januari 2014;
-
Per 25 november 2013; verhogen van toetsing van standaard indicatieprotocollen (SIP’s) van gemiddeld 5% naar 30% en herindicatie via taakmandaat (HiT’s) van 25% naar 30%;
-
Verdieping van de toetsing door informatie op te vragen en rechtstreeks met een cliënt, arts of specialist te spreken en indien nodig via face-to-face contact;
-
Selectieve toetsing; op basis van trends in toetsingsuitkomsten wordt thematisch getoetst bijvoorbeeld bij specifieke zorgaanbieders of na wijziging van wet- en regelgeving;
-
Intensivering van data-analyse van besluiten door bij risicogroepen meer uitkomsten uit fraude-onderzoeken te koppelen met toetsingsresultaten.
Interventies
Vanaf 1 december wordt dus standaard 30% van de indicatiestelling voorbereid door zorgaanbieders getoetst. Vanaf 1 december wordt per kwartaal de balans opgemaakt van de afgelopen drie maanden. Wijkt het beoogde resultaat af van de norm (positief of negatief), dan worden interventies gedaan. Deze variëren van verlaging van het toetsingspercentage voor zorgaanbieders die boven de norm presteren, tot aan tijdelijk afnemen van het recht om HiT’s of IM’s in te dienen van zorgaanbieders presterend onder de norm.
Gedragsverandering
Daan Hoefsmit, voorzitter van de Raad van Bestuur CIZ: ‘We geven met deze maatregelen een impuls aan gedragsverandering in de keten. Door de extra toetsing, kunnen we zorgaanbieders vaker en beter feedback geven en upcoding te lijf gaan. Dat past bij onze rol van poortwachter. Van zorgaanbieders vragen we deze feedback te gebruiken om hun indicatie-adviezen te verbeteren. Alleen in samenwerking met zorgaanbieders kunnen we de kwaliteit van de indicatiestelling verbeteren’.
De uitkomsten van toetsing worden gedeeld met zorgaanbieders, brancheorganisaties, VWS, Zorgverzekeraars Nederland en anderen. Met de maatregelen komen we tot een kader voor toetsing en handhaving dat voor iedereen helder en transparant is.
Bron: CIZ via ANP